【膝蓋痛很久？原來是整組壞光光！】
L小姐是一位OL，約一年多前在某次瑜珈課程中扭傷了右膝內側，本來以為適度的休息後就會自己復原，結果沒想到這個內側膝蓋痛從此如影隨形，久坐也痛、蹲下也痛、站久也痛、逛街也痛、上下樓也痛，時時刻刻提醒著她這個傷口的存在，近期更開始出現了左腰痠的情形。
圖一、瑜珈的樹式(tree pose)
中間也嘗試過吃藥、按摩、電熱療等處理，雖然都能暫時緩解不適，但都無法持續，於是她開始試著減少運動量和強度。
漸漸地，原本持續進行的運動課程、重量訓練也都停止了，但膝蓋的不舒服卻也沒有因此減少…
我們的理學評估發現了什麼呢？
L小姐的工作需要長時間久坐，坐傳統的滑動式辦公椅，偶爾喜歡將腳踮在滑輪上，某種程度上導致了骨盆歪一邊、小腿緊繃的情況，坐姿分析發現重心偏向左(骨盆整體向左轉、右邊骨盆上移upslip)、軀幹歪向右側，所以當她放鬆坐時右膝會擺在稍微內夾、左膝稍微外開的狀態，同時左腰的肌肉呈現被繃緊的狀態。
圖二、個案的放鬆姿勢，右肩低、右邊骨盆高、右膝向內偏。
從L小姐走路的狀況來看，雙邊都有明顯的骨盆落下(pelvic drop)，右邊較多，雙邊也都有明顯的動態膝外翻(dynamic knee valgus)，同時也有一點腳掌外轉的情況(脛骨外轉)，看起來種種會威脅膝蓋的因素都存在，這也是為什麼膝蓋內側的傷難以復原的原因。
圖三、走路時，右腳承重的狀態，可以看到左邊骨盆下掉許多(臀中肌失能?)，膝蓋內夾、腳掌微向外偏。
果不其然，接著進行雙腳微蹲測試、單腳站、單腳微蹲測試等，可以推測她的膝蓋正被控制不住的髖關節/骨盆以及活動受限的腳踝所夾擊，導致走路、蹲、上下樓等動作時，膝蓋一直有個無法控制地內夾，使得膝蓋內側的韌帶、肌腱反覆拉扯，導致疼痛反反覆覆地產生，是一種常見的動作模式異常。
**關於以上測試，可以參考【辦公族永遠的痛，失能的髖關節】、【不會痛，就沒問題嗎？】
綜合上述的評估，不難發現為什麼L小姐不動也痛、動也痛了，狀況也不會隨著休息而改善，而是越來越差，從辦公環境與坐姿習慣到整體肌力與關節活動不足都有關係！
治療的方向如何擬定呢？
▼第一步，當然是將每天待最久的辦公環境做調整，避免長時間讓身體維持在不好的位置下，造成關節僵硬、肌肉緊繃。
此外，久坐不動也會導致髖關節的穩定肌群（臀部肌群）失去功能，也就是所謂的臀部失憶(gluteal amnesia)。此外也增加「身體活動」的時間，如下班用走的回家、假日走走近郊的步道等等，轉變為較積極的生活型態。
**辦公環境調整請見【辦公環境調整寶典】，不良姿勢的影響請見【什麼叫做不良姿勢？】
**什麼是臀部失憶：臀部肌肉因為長期久坐或是訓練不良，使得肌群不平衡(如股四頭肌、闊筋膜張肌過緊，或是腿後肌群過緊等)而抑制了臀部肌肉的使用，長期下來臀部的肌群只會越來越弱或越不會用。
▼第二步， 透過肌筋膜伸展、關節鬆動等手法，搭配主動伸展運動把僵硬的踝關節、腰部周邊肌群鬆解，增加關節活動度，讓雙側下肢與骨盆的張力平衡一些，接著嘗試誘發臀部的穩定肌群(臀中肌、深層臀大肌…)與核心肌群，提升腰椎、骨盆、髖關節的控制與穩定
圖四、五，臀中肌後束的啟動、訓練，協助髖做出外轉、外展、伸直，控制內轉、內夾的動作，是很重要的穩定肌肉。
▼第三步，整合上一步所做的訓練到日常活動中，如蹲下、上下樓時，蹲下時可以看到L小姐習慣使用腳踝啟動動作，但先前腳踝活動受限且髖關節的受力較少，使得膝蓋的負擔極大。所以我接著教導其使用髖絞鍊策略(hip hinge)與【維持脊椎排列】，提升動作的效率以及減少膝蓋的負擔。
▼第四步，最重要的是，讓個案維持前面所做的改變，了解先前的傷害如何而來、如何惡化、如何預防，在進行約1個半月的密集治療與動作控制訓練，最後L小姐終於擺脫了超過一年以上的膝蓋痛！
本次的案例，就是典型的疼痛惡性循環！
受傷後慢慢不敢動-整體肌力下降-動作模式改變-更不舒服而更不敢動-肌力再更差-動作模式依然不好…
若是單純針對疼痛治療，是無法突破這個可怕的循環的，必須找出背後的主因，各個擊破，才能突出重圍。
迷思-膝蓋痛就是屁股沒力嗎？
一般我們在看膝蓋痛問題的時候，會有幾個主要考慮的地方，一般來說至少包含：
- 整體關節排列 (靜態、動態 都要觀察，尤其下肢 )
- 關節活動因素(如本次案例中的踝關節活動受限)
- 肌力因素
- 動作控制因素(核心控制、髖穩定、足踝穩定，或是動作策略)
根據不同的身體狀況，受傷的組織不同(十字韌帶、半月板…)，要考慮的問題也不一樣，有的人實際上臀部肌力是很夠的，但是動作的「模式」有問題，典型的硬體設備很好但軟體沒更新；或是看起來肌力很足夠，但是肌肉相當不平衡，導致雖然可以蹲得很重，但實際將速度放慢或是進行較低強度的測試時，卻相當不穩定，這些都是要透過仔細評估才能確認原因，絕對不是膝蓋痛=要練臀部這麼單純喔！
甚至先前也有研究發現，軀幹的穩定度(核心！！)也跟膝蓋痛的問題有關，可以參考這篇【膝蓋疼痛最常被人忽略的原因：軀幹穩定性!?】。
如果有相關的問題，建議尋求專業醫療人員協助釐清問題方向，打破惡性循環。
►本文作者 黃志生 物理治療師
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